余政发 〔2009〕134号

各乡镇人民政府、街道办事处，市直各部门：
    为进一步完善城镇职工基本医疗保险政策，减轻职工医疗费用负担，稳步提高医疗待遇保障水平，根据中共中央、国务院 《 关于深化医药卫生体制改革的意见 》 及省和宁波市深化医药卫生体制改革工作会议要求，顺应与宁波市级医疗保险政策接轨的趋势，结合实际，决定对我市城镇职工基本医疗保险的有关政策进行调整。现将有关事项通知如下：
    一、调整失业人员、城镇灵活就业人员等个体参保人员的基本医疗保险缴费基数失业人员和城镇灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的缴费基数统一调整为宁波市上年职工月平均工资的 60 ％。
    二、降低门诊累计自负额度标准基本医疗保险参保人员年度内门诊累计自负额度标准调整为： 45 周岁以下的 900 元， 45 周岁及以上至退休的 600 元，退休的 300 元。
    三、降低住院医疗费统筹基金起付标准参保人员住院医疗费统筹基金起付标准调整为：三级医疗机构 900 元，其他医疗机构 600 元，社区卫生服务机构 300 元。
    四、降低乙类药品的个人自付比例参保人员就医购药使用的乙类药品中，原自付比例为 5 ％的乙类药品，自付比例下调至 3 ％。
    五、扩大特殊病种治疗项目范围特殊病种治疗项目中的器官、组织移植后抗排异治疗的具体范围，在原列入 《 浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录 》 的器官、组织移植术的术后抗排异治疗基础上，增加肝移植后抗排异治疗。
    六、调整参保人员在定点零售药店用个人帐户直接购买医保非处方药的限额规定参保人员每次购买医保非处方药的限额调整为不超过 80 元（单品种最小包装除外）。
    七、扩大个人帐户支付范围参保人员基本医疗保险个人帐户历年结余资金在原支付范围的基础上，扩大到可以支付医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外地就医发生的医疗费中按规定应先由个人自付部分的费用。参保人员基本医疗保险个人帐户历年结余资金 3000 元以上部分可用于支付本人镶牙费用，也可用于支付本人或直系亲属参加本市城镇居民基本医疗保险个人缴费。
    八、调整基金收支结构基本医疗保险缴费费率仍为 10% ，其中 9.7% 为基本医疗保险费， 0.3% 为重大疾病救助金；住院医疗保险缴费费率仍为 5% ，其中 4.7% 为住院医疗保险费， 0.3% 为重大疾病救助金。参保人员年度内住院（含特殊病种门诊）发生的医疗费用累计在起付标准以上至本市上年职工平均工资 2 倍（含）以下的部分，在职职工承担 20% ，退休人员承担 15% ，其余由统筹基金支付；在 2 倍以上至 4 倍（含）以下的部分，在职职工承担 15% ，退休人员承担 10% ，其余由统筹基金支付；在 4 倍以上至 6 倍（含）以下的部分，参保人员承担 10% ，其余由统筹基金支付； 6 倍以上的部分，参保人员承担 10% ，其余由重大疾病救助金支付。
    九、医疗保险关系的转移衔接医疗保险关系转移衔接是指参保人员在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下分别简称职工医保、居民医保和新农合）制度之间的医疗保险关系的转移衔接。终止居民医保关系，参加职工医保的，原缴费不再退还，保留缴费年限；终止职工医保关系，参加居民医保的，个人帐户暂时保留，其中个人帐户当年计入资金在年度末按当年度实际参保月份数统算后转入历年结余资金，按规定使用，保留缴费年限。终止新农合关系，参加职工医保或居民医保的，按规定缴费，原缴费不再退还；终止职工医保或居民医保关系的，可按新农合规定参保缴费，享受待遇，保留职工或居民缴费年限，个人帐户暂时保留。城镇职工、城镇居民医疗保险参保人员中断缴费未超过 3 个月的，可申请补缴，在按正常标准一次性足额补缴后，自次月起享受相应的医疗保险待遇；中断缴费超过 3 个月的，应在按规定缴纳医疗保险费满 6 个月后方可享受相应的医疗保险待遇。
    十、住院（含特殊病种门诊）大额医疗费实行二次补偿按照“不增加单位、个人缴费和财政支出，切实降低个人负担过重”的原则，我市城镇职工基本医疗保险参保人员住院（含特殊病种门诊）大额医疗费实行二次补偿（以下简称二次补偿）。
    （一）对象。二次补偿的对象为我市城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险参保人员中，医保年度内符合医保支付范围的医疗费个人负担超过规定额度的人员。
    （二）医疗费范围。二次补偿的医疗费是指年度内参保人员在住院（含特殊病种门诊）时发生的医疗费，由医疗保险统筹基金、重大疾病医疗救助金、公务员医疗补助金支付后，下列费用累计超过 4000 元部分： 1 ．个人自负的医疗费（指住院起付标准内的医疗费）。 2 ．个人承担的医疗费（指特殊病种治疗和住院时个人按比例承担的医疗费）。参保人员个人自负、承担的医疗费已由个人帐户历年结余资金抵扣的，其已抵扣部分纳入二次补偿的医疗费范围。
    （三）补偿标准。参保人员医保年度内符合上述二次补偿的医疗费， 4000 元及以上至 2 万元部分，由统筹基金支付 80% ，其余由个人支付； 2 万元及以上部分，由统筹基金支付 90% ，其余由个人支付。
    （四）经费来源。二次补偿所需经费由城镇职工医疗保险统筹基金列支。
    十一、实施异地就医结算在部分市外异地居住人员较集中的城市，探索定点定时上门服务或委托代办等模式结算医疗费用的办法，妥善解决异地就医结算难问题。具体办法由市劳动保障局另行制定。
    十二、其他上述调整后的政策自 2010 年 1 月 1 日起执行。其中，乙类药品自付比例按医疗费用实际发生时间所对应的政策执行；门诊累计自负额度和住院起付标准未超出新标准的，按新标准执行，已经超出的，不再重新处理；调整基金收支结构自 2010 年 5 月 1 日起执行；二次补偿对象的医疗费从 2009 医保年度（ 2009 年 5 月 1 日至 2010 年 4 月 30 日）开始计算。原城镇职工医疗保险政策（余政发 〔2007〕12 号、余政发 〔2008〕123 号）相关内容与本通知不一致的，以本通知为准。

                                                                  二〇〇九年十二月二日